河南安陽(yáng)市凱信達(dá)商貿(mào)有限公司“11·21”特別重大火災(zāi)事故
2022年11月21日16時(shí)許，河南省安陽(yáng)市文峰區(qū)安陽(yáng)市凱信達(dá)商貿(mào)有限公司發(fā)生特別重大火災(zāi)事故，造成42人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失12311萬(wàn)元。
事故直接原因：凱信達(dá)公司負(fù)責(zé)人在一層倉(cāng)庫(kù)內(nèi)違法違規(guī)電焊作業(yè)，高溫焊渣引燃包裝紙箱，紙箱內(nèi)的瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑受熱爆炸起火，進(jìn)而使大量黃油、自噴漆、除銹劑、卡式爐用瓶裝丁烷和手套、橡膠品等相繼快速燃燒蔓延，并產(chǎn)生大量高溫有毒濃煙?；馂?zāi)發(fā)生時(shí)，凱信達(dá)公司一層倉(cāng)庫(kù)的部分消防設(shè)施缺失、二層的被人為關(guān)停失效，尚鑫公司負(fù)責(zé)人未及時(shí)有效組織員工疏散撤離，是造成大量員工傷亡的重要原因。有關(guān)具體情況如下:
1、無(wú)證違法違規(guī)電焊作業(yè)。
凱信達(dá)公司負(fù)責(zé)人康繼革、康繼偉違反相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，在未取得特種作業(yè)操作證的情況下，多次違法違規(guī)電焊作業(yè)。事發(fā)當(dāng)日下午，康繼偉進(jìn)入倉(cāng)庫(kù)又違規(guī)焊接加固貨架。最終，焊渣引燃貨架下端裝有瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑的包裝紙箱、導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生。
2、建筑內(nèi)部分消防設(shè)施缺失或失效。
起火建筑原設(shè)計(jì)為展廳時(shí)，凱信達(dá)公司就沒(méi)有按設(shè)計(jì)要求設(shè)置消防控制室；公司擅自將一層改為倉(cāng)庫(kù)且未安裝火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)，致使火災(zāi)初期無(wú)法實(shí)現(xiàn)早期報(bào)警和自動(dòng)噴水控制火勢(shì)。尚鑫公司所在二層的火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)和自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)被人為關(guān)停失效，致使尚鑫公司員工未能第一時(shí)間獲知火警提示、疏散撤離。
3、大量危險(xiǎn)和可燃物品燃燒蔓延快溫度高毒性大。
凱信達(dá)公司倉(cāng)庫(kù)存放的物品中，既包含近5噸潤(rùn)滑用黃油、19.6萬(wàn)余副手套，又包含1.4萬(wàn)余瓶聚氨酯泡沫填縫劑、2.5萬(wàn)余瓶自噴漆、1.2萬(wàn)余瓶卡式爐用瓶裝丁烷、1千余瓶除銹劑和20千米電線、115千米橡膠管。從倉(cāng)庫(kù)出現(xiàn)明火到濃煙封堵尚鑫公司室內(nèi)樓梯僅用時(shí)3分鐘，火場(chǎng)最高溫度超過(guò)1400攝氏度，燃燒產(chǎn)生了大量含有氰化氫、一氧化碳等的高溫有毒濃煙，加劇了火災(zāi)險(xiǎn)情。
4、違規(guī)分隔加大安全風(fēng)險(xiǎn)。
凱信達(dá)公司將起火建筑隨意分隔出租，且未按規(guī)范要求進(jìn)行防火分隔，導(dǎo)致建筑內(nèi)6家使用耐火等級(jí)低的單層鐵皮進(jìn)行簡(jiǎn)易分隔的單位過(guò)火燒毀。尤其是尚鑫公司通往室外的內(nèi)部樓梯上方與凱信達(dá)公司倉(cāng)庫(kù)連接處僅用紙箱板封堵，導(dǎo)致倉(cāng)庫(kù)著火后大量高溫有毒濃煙迅速?zèng)_破紙箱板，涌入充滿了該內(nèi)部樓梯，堵住了尚鑫公司員工的逃生通道。
5、未及時(shí)有效組織疏散撤離。
火災(zāi)初期，尚鑫公司一名在室外的員工聽(tīng)到一層凱信達(dá)公司倉(cāng)庫(kù)傳來(lái)“砰砰”響聲，隨即上二層向尚鑫公司主要負(fù)責(zé)人張建亮報(bào)告“好像樓下不知道什么炸了”，張建亮說(shuō)“跟咱們有啥關(guān)系”，因而沒(méi)有第一時(shí)間組織員工疏散撤離。待張建亮下樓查看又返回二層試圖組織疏散時(shí)，大量濃煙已經(jīng)涌入，錯(cuò)失了撤離的最佳時(shí)機(jī)，張建亮通過(guò)自已熟知的室外樓梯自行逃生，而尚鑫公司被困員工因平時(shí)未經(jīng)演練，在不知道可以通過(guò)室外樓梯逃生的情況下，撬開(kāi)了分隔鐵皮進(jìn)入隔壁靚貝爾制衣廠，但又被濃煙困住，不幸遇難。
調(diào)查認(rèn)定，河南安陽(yáng)市凱信達(dá)商貿(mào)有限公司“11·21”特別重大火災(zāi)事故是一起企業(yè)負(fù)責(zé)人嚴(yán)重違法違規(guī)、主體責(zé)任不落實(shí)，地方黨委政府及其有關(guān)部門和單位履職不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
安陽(yáng)特別重大火災(zāi)，公安機(jī)關(guān)、消防救援機(jī)構(gòu)23名責(zé)任人被追責(zé)問(wèn)責(zé)
安陽(yáng)特別重大火災(zāi)事故42人死亡，河南省委常委、副省長(zhǎng)孫守剛、58名公職人員被問(wèn)責(zé)，8人被立案?jìng)刹椴⒉扇⌒淌聫?qiáng)制措施
浙江武義偉嘉利工貿(mào)有限公司“4·17”重大火災(zāi)事故
2023年4月17日14時(shí)1分許，位于浙江省金華市武義縣泉溪鎮(zhèn)青云路68號(hào)的浙江偉嘉利工貿(mào)有限公司發(fā)生一起重大火災(zāi)事故，導(dǎo)致11人死亡，過(guò)火面積約9000平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失2806.5萬(wàn)元。
起火原因：
公司雇傭的電焊工在二層違章電焊作業(yè)產(chǎn)生的高溫焊渣掉落到一層，引燃放置在拉絲漆噴漆臺(tái)旁使用過(guò)的拉絲調(diào)制漆引發(fā)火災(zāi)。
火災(zāi)迅速蔓延主要原因：
一是起火物質(zhì)燃燒猛烈，起火后先后引燃了使用過(guò)的 6 桶拉絲調(diào)制漆、可燃的玻璃纖維瓦以及存放在拉絲稀釋劑倉(cāng)庫(kù)的0.9 噸以上桶裝拉絲稀釋劑與油漆，起火后猛烈燃燒，產(chǎn)生大量一氧化碳、甲醛等有毒有害的濃煙。
二是“煙囪效應(yīng)”煙氣擴(kuò)散快，一層起火處與二層有生產(chǎn)流水線連通，形成高度達(dá) 15 米的垂直立體空間；廠房南北兩側(cè)的兩臺(tái)貨梯未設(shè)置電梯層門及實(shí)體墻電梯圍護(hù)結(jié)構(gòu)；南北兩側(cè)疏散樓梯未封閉；一層起火后，高溫有毒煙氣直接通過(guò)生產(chǎn)流水線連通處、電梯井和疏散樓梯等處快速蔓延擴(kuò)散至二層三層。
造成人員死亡主要原因：
一是拉絲稀釋劑與油漆等猛烈燃燒產(chǎn)生有毒有害濃煙。
二是起火處一層二層連通，貨梯、疏散樓梯未封閉形成“煙囪效應(yīng)”，大量煙氣從生產(chǎn)流水線連通處、電梯井和疏散樓梯等處往二層三層快速擴(kuò)散，三層員工通過(guò)疏散樓梯逃生較為困難。
三是燁立公司未按規(guī)定建立應(yīng)急疏散預(yù)案、未開(kāi)展應(yīng)急救援演練，火災(zāi)發(fā)生后燁立公司未及時(shí)收到火災(zāi)警報(bào)，火場(chǎng)組織疏散逃生不及時(shí)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，浙江武義偉嘉利工貿(mào)有限公司“4·17”重大火災(zāi)事故是一起因違法電焊施工引燃違規(guī)存放的拉絲調(diào)制漆引發(fā)火災(zāi)并迅速蔓延，業(yè)主違法搭建并改變廠房使用性質(zhì)，導(dǎo)致疏散樓梯、自動(dòng)消防設(shè)施等安全條件不符合規(guī)范，企業(yè)未開(kāi)展應(yīng)急救援演練導(dǎo)致人員死亡的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
9人被追刑責(zé)、20名公職人員被問(wèn)責(zé)，浙江“4·17” 重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告發(fā)布
北京豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院“4·18”重大火災(zāi)事故
2023年4月18日12時(shí)50分，北京市豐臺(tái)區(qū)靛廠新村291號(hào)北京長(zhǎng)峰醫(yī)院發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成29人死亡、42人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3831.82萬(wàn)元。
調(diào)查認(rèn)定，北京豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院“4·18”火災(zāi)事故是一起因事發(fā)醫(yī)院違法違規(guī)實(shí)施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混亂、火災(zāi)隱患長(zhǎng)期存在，施工單位違規(guī)作業(yè)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，加之應(yīng)急處置不力，地方黨委政府和有關(guān)部門職責(zé)不落實(shí)而導(dǎo)致的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
事故直接原因：
北京長(zhǎng)峰醫(yī)院改造工程施工現(xiàn)場(chǎng)，施工單位違規(guī)進(jìn)行自流平地面施工和門框安裝切割交叉作業(yè)，環(huán)氧樹(shù)脂底涂材料中的易燃易爆成分揮發(fā)、形成爆炸性氣體混合物，遇角磨機(jī)切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花發(fā)生爆燃；引燃現(xiàn)場(chǎng)附近可燃物，產(chǎn)生的明火及高溫?zé)煔庖紭莾?nèi)木質(zhì)裝修材料，部分防火分隔未發(fā)揮作用，固定消防設(shè)施失效，致使火勢(shì)擴(kuò)大、大量煙氣蔓延；加之初期處置不力，未能有效組織高樓層患者疏散轉(zhuǎn)移，造成重大人員傷亡。
原因分析：
1、起火原因分析：
一是北京長(zhǎng)峰醫(yī)院南配樓三層 ICU 改造工程施工現(xiàn)場(chǎng)，作業(yè)人員開(kāi)展自流平地面施工和凈化門門框安裝切割動(dòng)火時(shí)，違規(guī)交叉作業(yè)。
二是自流平地面施工涂刷的環(huán)氧樹(shù)脂底涂材料中易燃易爆成分揮發(fā)，加之現(xiàn)場(chǎng)未保持有效通風(fēng)，形成爆炸性氣體混合物，且濃度達(dá)到爆炸下限。
三是角磨機(jī)切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花，遇爆炸性氣體混合物引起爆燃，并引燃西北門外坡道下方堆放的可燃物。
2、火災(zāi)蔓延原因分析：
一是爆燃發(fā)生后，作業(yè)人員未將現(xiàn)場(chǎng)形成的多處火點(diǎn)全部撲滅，且未第一時(shí)間報(bào)警；事發(fā)醫(yī)院工作人員發(fā)現(xiàn)火情后也未第一時(shí)間報(bào)警，未有效組織初期火災(zāi)撲救；固定消防設(shè)施失效，自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)和消火栓系統(tǒng)管網(wǎng)無(wú)水，未能有效控制火勢(shì)。
二是坡道和醫(yī)院通道墻面采用木質(zhì)裝修材料、施工區(qū)域與非施工區(qū)域未按規(guī)定采用不燃材料進(jìn)行防火分隔，導(dǎo)致明火蔓延至東樓主體建筑內(nèi)。
三是部分管道豎井未進(jìn)行防火封堵且未設(shè)置防火門；部分樓梯間防火門閉門器損壞，無(wú)法正常關(guān)閉，北通道五層?xùn)|側(cè)樓梯間常閉式防火門未保持關(guān)閉狀態(tài)；南通道六層西側(cè)樓梯間防火門上方石膏板隔墻被燒穿，導(dǎo)致煙氣蔓延擴(kuò)散。
3、人員傷亡原因分析：
未能及時(shí)轉(zhuǎn)移疏散、吸入含一氧化碳的煙氣是造成大量人員傷亡的主要原因。
一是火災(zāi)初期事發(fā)醫(yī)院未啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，未有效組織疏散轉(zhuǎn)移被困人員。
二是病區(qū)設(shè)置不合理，事發(fā)醫(yī)院將行動(dòng)不能自理或行動(dòng)不便的患者集中安置在七層、八層等高樓層，大部分患者無(wú)自主逃生能力。
三是危重病患者移動(dòng)難度大，樓內(nèi)通道狹窄、轉(zhuǎn)移條件差，救援轉(zhuǎn)移困難。
長(zhǎng)峰醫(yī)院重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告公布，20人被追究刑責(zé)、41名公職人員被問(wèn)責(zé)
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